尿毒症患者在家做透析,還有哪些路要走?

人們常説的尿毒症,專業上叫“終末期腎衰竭”。眾所周知,尿毒症患者需要長期定期做血液透析(簡稱“血透”)。其實,還有一種重要的透析方式——腹膜透析(簡稱“腹透”),患者在家就可完成,大大方便了偏遠地區就醫不便的患者,更可讓部分患者回歸社會、正常工作。

中國目前約有1.2億成年慢性腎臟病患者,近年來,慢性終末期腎病患者逐漸增多,需透析人羣日益增加。但數據顯示,中國大陸患者腹透和血透的比例是1∶7,而在香港,甚至墨西哥和泰國,腹透患者佔比超過80%。

一直以來,現任國際腹膜透析學會主席、廣東省人民醫院院長餘學清都在為改善我國尿毒症患者預後,全力推廣腹透技術、積累中國經驗、摸索中國模式。

自2008年在國內首推“腹透衞星中心”模式後,2020年9月18日,餘學清在廣東省人民醫院建立全球首個“智慧腹膜透析中心”,希望應用5G和人工智能技術,在居家透析的情況下,加強對腹透診療過程的規範管理,更好提高治療效果,改善患者預後。

國際專家為何要鍥而不捨推廣腹透技術?南方日報記者走訪智慧腹透中心,對話多位專家,試圖解答這一問題。

患者準備進行腹膜透析。通訊員供圖

讓尿毒症患者回歸社會生活

26歲的李佳(化名)是一名尿毒症患者。每天早上,她會先花20分鐘把前一晚通過導管灌入腹腔的透析液排出體外,再花10分鐘將新的透析液注入體內,就出門上班了。中午12時、下午5時左右和睡覺前,她需要重複這一過程。

這是李佳為自己做腹透的日常。藉助這一透析方式,她得以像健康人一樣正常上班。

餘學清介紹,目前,治療終末期腎衰竭主要有三種替代方式,分別是血液透析、腹膜透析和腎移植。由於腎源極其有限,絕大部分尿毒症患者只能選擇透析治療。

血液透析是一種已經廣為人知的透析方式。它是將患者的血液引出體外,通過機器清除多餘的水分和毒素後,再將血液輸送回體內。患者每週需要到醫院治療2—3次,並由專業的醫護人員操作,每次需要4個小時,穿刺兩針。

四川大學華西醫院腎內科主任付平教授表示,不少偏遠地區的患者每週多次前往血透中心,有時家人還需要在醫院附近租房子,往返、陪護,要耗費巨大的精力和成本。因此,腹膜透析成為備受醫生推崇的一種透析方法。

餘學清介紹,腹透是利用患者自身的腹膜作為半滲透膜,來排除體內多餘的水分和毒素,患者可以居家自行操作。目前廣東省腹透患者1.1萬人,血透患者5.7萬人,比例約為1∶5。

餘學清表示,血透和腹透各有優點,但對於特定的適宜人羣,腹透的優點更為突出。隨着科技進步,藉助自動化腹膜透析機,病人在睡眠中就可完成腹透,不影響白天的工作和生活。

在新冠肺炎疫情這樣的突發公共衞生事件中,可以居家自主操作的腹透更凸顯其優勢,華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腎內科醫生徐鋼對此深有體會。在武漢新冠肺炎疫情暴發期間,不少血透中心因院感預防與控制停止運營,徐鋼所在科室接手了部分兄弟醫院的血透患者。“我管理的血透患者超過400例,感染新冠肺炎比例在3%—5%,但389例腹透患者不僅‘零感染’,而且日常透析治療可以照常進行。”徐鋼説。

醫護人員為患者進行宣教。通訊員供圖

腹透推廣仍任重道遠

早在上世紀60年代,中山一院腎科專家李仕梅就開始推廣腹膜透析技術。對於腹透的優點,專家們已形成普遍共識,但目前腹透在國內的推廣仍任重道遠。數據顯示,我國血透和腹透患者的人數比例約為7∶1,而在墨西哥、加拿大等國家以及香港地區,腹透患者比例超過了80%。為何內地腹透的應用規模遠不及血透?

“腹透是二流的醫生用二流的方法去治療二流的病人”,這是醫療界曾流傳的一種説法。在腹透技術推廣之初,由於透析管的植入材料等條件制約,患者容易出現腹膜炎等併發症,這在一定程度上損害了腹透的風評。

日常生活中,由於腹透對患者個人素質、居家衞生條件要求高,一旦操作不規範,繼發感染等風險會大大增加,患者存在一定的抗拒心理。此外,由於目前的相關醫保政策將腹膜透析液認定為藥品,患者治療過程中藥品費用佔比過大,也一定程度上限制了腹透的推廣。

一名醫生表示,雖然腹透置管手術及患者居家操作難度都不高,但是術後的培訓和隨訪管理需耗費臨牀醫生護士大量精力,也存在一定的技術失敗率。

“當由於腹膜炎、超濾衰竭等導致腹透失敗時,可以轉為血透;當患者由於無法建立血管通路而無法血透時,可轉為腹透。”在餘學清看來,血透和腹透並非競爭關係,而是互為補充,可根據情況互相轉換。

一般認為,在接受治療的前3—5年時間內,腹透的綜合效果更佳、生活質量更高。醫護會告知血透和腹透的原理和利弊,讓患者自主選擇。

廣東省人民醫院腎內科腹透中心護士長尹燕表示,患者選擇了腹透後,要在醫院接受腹透專職護士的培訓,考核合格後才能出院回家自己做。培訓內容包括獨立換液操作、管道護理、居家治療的注意事項以及及日常血壓、飲食等方面的自我管理等,並建立個人檔案進入居家治療的長程隨訪管理。

但在早些年,醫護人員這一部分的勞動付出是無法體現的。2018年,廣州市出台了相關政策,鼓勵推廣腹透。在不增加患者費用的情況下,廣州調整了腹透術後的培訓和長期隨訪的收費標準,一定程度上調動了一線醫護人員積極性。目前,類似收費項目已在全國數十個省市陸續開展。

培訓隨訪長期免費不可持續

目前,我國各地區腹透技術發展不均衡,腹透患者的管理、教育和隨訪缺乏,透析中心管理水平參差不齊,這些因素都影響着患者的預期壽命和生活質量。

2008年,餘學清提出“腹透衞星中心”模式,即在綜合醫院成立腹透中心,將透析中心先進管理模式和經驗推廣到基層地區。該模式被時任國際腹膜透析學會主席巴格曼盛讚為“廣州模式”。

截至2018年,這一模式已推廣至全國29個省(市、區)的2511家縣級醫院,培訓醫護人員4500多名,帶動基層醫療機構腹透水平提升,讓更多慢性腎病患者得到有效治療。

但在臨牀實踐中,即使有一對一專職護士開展宣教,如患者不及時温習、反覆訓練,可能學過就忘;儘管腹透中心會對患者隨訪,但部分患者在操作上、日常生活中仍會存在紕漏,也有部分病人不能按時返院複診。

9月18日,智慧腹膜透析中心在廣東省人民醫院落成並啓動。這是全球首個評估、培訓、診療、院外遠程一體化的腹透科學管理模式示範中心。

通過智慧腹透信息管理系統,腹透患者可上傳自己居家治療的基本情況,如透析日記、日間血壓、飲食情況、化驗檢查結果報告。當人工智能系統發現指標失常時,它會提醒康復師對病人做出相應指導,同時將病人情況反饋給醫護人員,遠程把控腹透安全。

這一模式下,腹透迎來新的發展時機。但推廣腹透,還有很長的路要走。

“長期免費不可持續。”餘學清希望,政府部門能將腹透患者的培訓隨訪確立為收費項目,並納入醫保支付。“腹透比血透的費用更低,相同數額醫保基金能覆蓋更多的病人,這對醫保部門來説也是划算的。”

2017年,國際腹透協會曾進行一項調查,全球範圍內超27萬名患者正在進行腹透治療,每年腹透增長率(8%)已超過血透增長率(6%—7%),其中財政補助和政府支持是腹透普及的重要原因。

2013年,新加坡全國腎臟基金會(NKF)為居家透析患者提供住家探訪服務,以及增加福利,包括提供免費血液測試、住家裝修、糧食等。澳大利亞和新西蘭在推出了居家透析優先政策後,腹透的覆蓋面進一步擴大。

今年7月,國際腹膜透析學會正式宣佈餘學清當選國際腹膜透析學會主席,這是中國內地腎臟病學專家首次在國際學術團體中擔任主席職務。

以推廣腹透技術為己任,餘學清希望通過在中國建立示範“智慧腹膜透析中心”積累經驗,進而建立一套完整的腹透治療管理體系,並逐步推廣到“一帶一路”沿線國家和地區,為當地的尿毒症患者提供高質量的醫療救治服務。

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